Hristos A Înviat! Nădăjduiesc că sunteți bine în ciuda perioadei istovitoare prin care trecem. Dar și a veștilor pe care tocmai le-am primit despre relaxare, care deschid ferestre spre Speranță, una drămuită cu atenție și grijă pentru ceilalți.

De aproximativ 6 luni, viața planetei s-a schimbat prin apariția în 8 decembrie 2019 a unor forme de pneumonie severă la adulți în regiunea Wuhan, provincia Hubei, China.

 În   03.01.2020 CDC China a identificat un virus ARN- numit noul coronavirus, denumit ulterior SARS-CoV2. Au urmat zile de intense studii pentru dezvoltarea unor teste acurate de identificare . 

Din arealul chinezesc, virusul s-a răspândit extrem de rapid, cuprinzând 6 continente  și mai mult de 177 țări, într-un timp record, infecția fiind declarată pandemie în martie 2020. 

Boala a fost denumită COVID-19, iar agentul cauzal – coronavirus sau SARS-CoV-2. Primul caz pediatric cu sindrom de detresă respiratorie acută - SARS a fost raportat în  20.01.2020.

Dacă tastați pe principalele motoare de căutare coronavirus, SARS-CoV-2, COVID 19… veți fi surprinși de numărul mare de articole dedicate- mii la ora actuală, unele adevărate metaanalize cu loturi impresionante de pacienți, altele mai reduse, anumite prezentări de cazuri, experiențe covârșitoare ale medicilor epidemiologi, infecționiști, virusologi, de laborator, ale cercetătorilor, clinicienilor din prima linie… fiecare împărtășind din experiența proprie în dorința de a ajuta. Cred că niciodată lumea științifică și medicală nu a fost mai determinată și unită în oferirea de soluții pentru salvarea de vieți.

Pentru că această confruntare virus - Om, la granița dintre viață și moarte, a descătușat cele mai bune energii  ale noastre.

Spuneam  în urmă cu două luni că  virusul este foarte tânăr ...încât e dificil de a prefigura turnura și impactul, atitudinea diagnostică și terapeutică, ajustându-se permanent, în funcție de experiența colectivă.

Această prezentare se bazează pe sinteza unor articole științifice din literatura de specialitate, majoritatea din ultimele 3 luni.

Care sunt particularitățile infecției la copil?

Studiile din primele 5 luni de existență ale virusului consideră populația pediatrică ca o insulă puțin afectată față de dezastrul din alte categorii de vârstă.. Trăsăturile cele mai importante sunt liniștitoare:

•Frecvența mai redusă față de adulți

•Predominența infecțiilor asimptomatice sau simptomatice ușoare/medii

•Numărul mai scăzut de forme severe

•Mortalitate scăzută

Dar... infecția pediatrică este caracterizată și de:

•Susceptibilitatea prezentă la infecție de la nou născuți până la   adolescenți

•Răspândirea bolii prin asimptomatici 

•Excreție prelungită a virusului

•Posibilitatea dezvoltării de complicații sau forme severe la sugari și la copiii cu boli asociate

Epidemiologie

În 13 mai 2020 Organizația Mondială a Sănătății a declarat 4170424 cazuri   de infecție și  287 399 decese în lumea întreagă. 

 În ceea ce privește situația infecției pediatrice, ea variază în procente de 1-5% din totalul cazurilor..asta înseamnă că la 50 de adulți , un copil face infecția. (China raportează un procent de 2,4% , din care 1% sub vârsta de 10 ani, SUA-   un procent de 1,7%, Italia-de 1,6%)

Transmiterea virusului 

Noul coronavirus SARS-CoV-2 se transmite de la om la om pe cale aeriană- prin tuse, strănut, vorbire sau prin contact direct sau indirect   cu secrețiile  respiratorii aflate pe  mâini sau suprafețe contaminate. 

Din momentul infectării și până la primele expresii clinice trec în medie 3-7 zile, cu variații între 1 si 14 zile. Cei care răspândesc boala sunt atât bolnavii, cât și purtătorii asimptomatici. Fiecare bolnav  infectează între 2 și 3 indivizi. 

 Nu sunt evidențe clare de transmitere a infecției, de la mamă la făt sau a Coronavirusului prin laptele matern, dar studiile sunt abia la început sau contradictorii.

De ce copiii fac forme mai ușoare?

Ca virusul  să producă boala, trebuie să se atașeze, după ce depășește principalele bariere de apărare ale organismului, de un receptor specific, prin care poate intra în celule.

 Cel mai studiat receptor care mediază această cuplare cu virusul este ACE2 (angiotensin converting enzyme) din căile aeriene sau din tractul digestiv.

 Un număr mic de receptori presupune o atașare diminuată și o expresie mai atenuată a bolii. Acești receptori sunt codificați de gene, care prezintă diferite variații. Cu cât acestea sunt mai numeroase, vorbim despre polimorfism genic.

 Cel mai frecvent polimorfism al genei pentru receptorii de angiotensin-convertază este cel de tip ACE I si ACE D.  Ultimul este asociat cu o expresie mai blânda a sintezei de receptori și a evoluției bolii, fiind întâlnit cu precădere în Europa De Est și Scandinavia.

Sunt foarte multe ipoteze care încearcă să lămurească lejeritatea infecției la copil comparativ cu adultul, din care amintim:

-Protejarea față de expunere la virus  prin distanțare socială, copilul fiind în centrul preocupărilor familiei și mai puțin expus la călătorii sau contacte infectante

-Expunerea anterioară la infecții cu alte tipuri de coronavirusuri, prin crearea unei baze active de anticorpi, care reacționează încrucișat cu cei ai noului Coronavirus

-Receptori ACE2 mai puțini, cu funcție imatură și distribuție diferită față de populația adultă

-Afinitate mai redusă de legare a receptorilor

-Tract respirator indemn, neexpus la poluanți și fum de țigară

-Absența bolilor cronice la copil sau asociere în mică măsură cu alte anomalii

-Sistem imun înnăscut performant care reprezintă prima linie de apărare și distrugere a virusului

-Prezența activă a timusului în primii ani de viață. care mediază răspunsul imun adaptativ eficient, cu evitarea furtunii citokinice   care se întâlnește  ca și complicație redutabilă în perioada adultă

-Vaccinările din mica copilărie produc un răspuns imun adaptativ dinamic.

Copiii suportă mai bine boala, recuperează mai repede, complicațiile sunt reduse, decesele sunt rare... dar, paradoxal, prezintă o perioadă mai lungă eliminare a virusului după boală. De 2 săptămâni din tractul respirator și 4 săptămâni din tractul digestiv.

Manifestări clinice SARS-CoV-2 la copil

Sunt variate, dominate de simptomatologia respiratorie, dar intricate și de semne digestive, neurologice sau cutanate.

Experiența chineză,  cea mai consistentă ca număr de cazuri,  relevă următoarele caracteristici:

•Toți copiii sunt susceptibili la infecție..

•Tabloul clinic este dominat de febră, tuse, oboseală, dureri musculare, vărsături și diaree

•Respirația șuierătoare nu este specifică infecției coronavirale

•Copiii cu astm nu par să aibă un risc mai crescut în a contracta virusul sau a face forme mai grave

•Copiii care necesită internare pe secțiile de Terapie Intensivă sunt de 2 % până la 6%, iar 10% au vârsta sub 1 an

•5% au infecții asimptomatice

•50% prezintă forme ușoare

•38,8% prezintă forme medii

•50% prezintă febră

•Scăderea limfocitelor și creșterea markerilor inflamatorii- proteina C reactivă și procalcitonina  sunt  mai puțin specifice față de adulți

•Imaginile radiologice sunt asemănătoare cu ale adulților

•Este importantă studierea modului în care un copil asimptomatic răspândește boala pentru a contura propagarea infecției la nivel comunitar.

•Un singur  deces consemnat 

Există mai multe tipuri de exprimare clinică a infecției SARS-CoV-2 la copii:

•Infecție asimptomatică- test SARS CoV-2 Pozitiv, fără semne clinice și radiologice

•Infecție ușoară-simptome de răceală cu febră, oboseală, mialgie, tuse, dureri de gât, rinoree, strănut. Febra poate lipsi, dar pot apare manifestări gastrointestinale- greață, vărsături, dureri abdominale, diaree, cu examen clinic normal, fără modificări radiologice

•Infecție moderată- semne clinice de pneumonie acută-febră persistentă, tuse seacă, ce devine productivă, scurtarea respirației,   crepitante la auscultație și modificări tipice la  tomografie computerizată

•Infecția severă- Semne respiratorii și gastrointestinale la debut, cu deteriorare progresivă din ziua 7, cu tulburări de respirație, cianoză   și SaO2 sub 94%

•Infecție critică- deteriorare rapidă prin sindrom de detresă respiratorie acută sau insuficiență respiratorie acută, asociate cu șoc, encefalopatie, leziune miocardică sau insuficiență cardiacă, coagulopatie, leziuni renale, disfuncție multiplă de organ, acidoză metabolică refractară.

Deci, deși este caracterizată prin forme ușoare și medii, precum și purtători asimptomatici, vârsta pediatrică nu este scutită de forme severe, critice..care pot atinge procente neliniștitoare, complicații redutabile și internări în secția de TI. 

La începutul lunii aprilie, spectrul aparent calm al COVID -19 la copil, a fost tulburat de câteva raportări, care consemnează complicații   de tip  inflamator-Sindromul Inflamator Multisistemic Pediatric sau PIMS (Pediatric inflammatory multi-system syndrome). 

PIMS este o nouă entitate la copiii infectațí cu coronavirus, în faza de recuperare, prin dezvoltarea unui răspuns imun ce accentuează inflamația în anumite organe și sisteme…asemănătoare ca expresie cu Boala Kawasaki și sindromul  de șoc toxic.

SUA a raportat  64 cazuri, cu 3 decese, Italia, Franța-20 cazuri, sporadic fiind  depistate cazuri și în Belgia,  Spania, UK, Elveția.

PIMS afectează toate grupele de vârstă pediatrice, riscul fiind cel al dezvoltării unor complicații cardiace.

 De aceea,   vă rog să fiți atenți la următoarele semne de alarmă, care necesită consult medical imediat:

•Febră mai mult de  5 zile

•Tulburări în alimentație

•Refuz alimentar

•Dureri abdominale intense

•Diaree

•Vărsături

•Modificări ale culorii tegumentelor- paloare marcată, marmorare, cianoză

•Dificultăți în respirație sau respirații rapide

•Dureri toracice

•Bătăi rapide ale inimii

•Scăderea diurezei

•Letargie, iritabilitate, confuzie

Atunci când mă gândesc la coronavirus  asociez cuvintele- contagiozitate și surpriză. Virusul are o capacitate extraordinară de a se adapta. remodela și restructura, de aceea o selecție mai mare de secvențe de genom ar trebui accesată,  pentru a determina ce se întâmplă după pasajul lui prin mii de organisme gazdă…deja se consideră că are proprietatea de a se   transmite mai ușor, urmează să se analizeze dacă modificările sunt consistente și care sunt consecințele.

Trebuie să păstrăm echilibrul între tendințele de subevaluare și marginalizare ale infecției pediatrice (comparativ cu magnitudinea afectării adulților) și între supradimensionarea unor complicații recente și puțin studiate. Cuvintele cheie sunt grijă, dar nu îngrijorare, precauție dar nu frică. Va trebui să ne obișnuim să trăim cu virusul și mai departe… dând dovadă de curaj și responsabilitate.

Vă doresc o săptămână în care să aveți grijă unii de alții sub Dragostea și Lumina Lui! Doamne ajută!

Dr. Simona Dumitra